Die neueste Generation von Medikamenten gegen rheumatoide Arthritis

Die neueste Generation von Arzneimitteln, die unter Verwendung moderner pharmazeutischer Technologien entwickelt wurde, lindert das Leiden des Menschen und verringert das Risiko weiterer Komplikationen. Was ist rheumatoide Arthritis, was sind die Ursachen, Symptome, welche Behandlungsmethoden sind möglich?

Was ist eine Krankheit??

Es ist wichtig zu wissen! Ärzte unter Schock: „Es gibt ein wirksames und erschwingliches Mittel gegen Gelenkschmerzen.“ Lesen Sie mehr.

Dies ist eine systemische neurologische Pathologie, die mit einer Entzündung des Knorpels im Gelenk verbunden ist. Die kausalen Zusammenhänge des klinischen Zustands sind unterschiedlich. Alle von ihnen werden jedoch durch Probleme bei der Arbeit der schützenden Immunorganisation einer Person verursacht. Der wahrscheinlichste auslösende Faktor ist eine Infektion.

Die Reaktion auf den entzündlichen Infektionsprozess ist die langsame Zerstörung des Bindegewebes, die mit ihrer degenerativ-dystrophischen Reorganisation verbunden ist.

Wenn die adäquate Behandlung nicht rechtzeitig erfolgt, ist die nächste Stufe der Degeneration die Verformung der Gelenkfläche. Dies führt zu einer signifikanten Einschränkung der Mobilität der osteoartikulären Segmente der ODA der unteren Extremitäten.

Mögliche Ursachen für eine neurologische Pathologie:

  • genetische Abhängigkeit;
  • die Auswirkungen chronischer Krankheiten auf die Gelenksegmente;
  • Wirkung auslösender Faktoren: Unterkühlung, Intoxikation, Reaktion des osteoartikulären Systems auf mutagene Arzneimittel.

Bei rheumatoider Arthritis können die Symptome der Krankheit ohne medikamentöse Therapie lange anhalten und sich in folgenden Erscheinungsformen äußern:

  • Gelenkschmerzen unterschiedlicher Intensität, auch bei geringen Belastungen;
  • das Vorhandensein von Schwellungen, Rötungen an der Stelle der Läsion;
  • Verletzung des Temperaturregimes infolge einer Entzündungsreaktion im Bindegewebe.

Solche symptomatischen Anzeichen sind bei entzündlichen Reaktionen möglich. Daher ist es vor der Behandlung der rheumatoiden Arthritis erforderlich, die diagnostischen Anzeichen der Krankheit zu identifizieren.

Eine Person muss einen Arzt aufsuchen, der auf der Grundlage der gesammelten Krankengeschichte diagnostische Labortests (Ultraschall, Röntgen, MRT, CT) und andere spezifische diagnostische Verfahren zur Bestimmung des Schweregrads der neurologischen Pathologie ermittelt. Er wird einen kausalen Zusammenhang der Entzündungsreaktion herstellen, Medikamente verschreiben.

Während der Behandlung ist eine motorische Aktivität der Gelenksegmente erforderlich. Zu diesem Zweck verschreibt der beratende Spezialist physiotherapeutische Verfahren, therapeutische Massagen, Gymnastikübungen und manuelle Methoden zur Beeinflussung der Gelenkpathologie.

Detailliertes Video über die Art der Krankheit:

Systemische medikamentöse Therapie

Die therapeutische therapeutische Reaktion beinhaltet die Verwendung von fünf Gruppen von pharmakologischen Arzneimitteln.

Nr. P / pPharmakologische KombinationenVerschreibung von Medikamenten
1Nichtsteroidale entzündungshemmende (NSAIDs)Symptommanagement
2Grundlegende antirheumatische GruppenAbnahme der entzündlichen Aktivität, Abschwächung der osteoartikulären Zerstörung
3GlukokortikosteroideNormalisierung der Stoffwechselfunktionen, Wiederherstellung der aktiven Durchblutung
4Biologische BehandlungenBeseitigung der enzymatischen Zerstörung nahegelegener Gewebegelenke der Gelenkoberfläche
5MuskelrelaxantienEntspannung der Skelettmuskulatur mit einer signifikanten Abnahme der motorischen Aktivität

Nichtsteroidale entzündungshemmende

Bei der Betäubung und Beseitigung der Entzündungsreaktion verschreiben Ärzte die bekanntesten Medikamente mit nichtsteroidaler entzündungshemmender Wirkung - Diclofenac®, Ibuprofen® oder Paracetamol®.

Es gibt jedoch wirksamere Behandlungen von einer nichtsteroidalen entzündungshemmenden Gruppe mit der geringsten Nebenwirkung, die mit den Organen des Urogenitalsystems und des Magen-Darm-Systems verbunden ist.

Unter den nichtsteroidalen entzündungshemmenden Kombinationen sticht Dexalgin® 25 des deutschen Herstellers hervor - der Firma BERLIN-CHEMIE / MENARINI PHARMA GmbH. Es ist in Form von Tabletten mit dem Wirkstoff Dexketoprofen erhältlich, die nur auf ärztliche Verschreibung im Apothekennetz abgegeben werden. Aufgrund des Wirkstoffs und der Hilfsstoffe (Maisstärke, mikrokristalline Cellulose usw.) wirkt die nichtsteroidale Darreichungsform analgetisch, entzündungshemmend und fiebersenkend.

Nach der Einnahme des Arzneimittels verschwinden die Hauptsymptome der rheumatoiden Arthritis - Schmerzen, Schwellungen, Rötungen - nach 30-40 Minuten. Die Anästhesiedauer beträgt jedoch 4-5 Stunden - und eine neue Runde von Schmerzattacken setzt ein. Die Dosierung und der Behandlungsverlauf werden vom behandelnden Spezialisten unter Berücksichtigung des Alters, des Geschlechts und der individuellen Merkmale des Patienten festgelegt.

Das Medikament wird nicht für schwangere Frauen, Kinder unter 12 Jahren, kranke Menschen mit chronischen Atemwegserkrankungen, Nieren- und Leberversagen verschrieben. Das Arzneimittel ist nicht für eine längere Anwendung vorgesehen. Der Behandlungsverlauf sollte 5-7 Tage nicht überschreiten.

Auch „vernachlässigte“ Gelenkprobleme können zu Hause geheilt werden! Vergessen Sie nur nicht, es einmal am Tag zu verschmieren..

Das nächste nichtsteroidale entzündungshemmende Medikament der neuen (letzten) Generation ist Voltaren® Acti des russischen Herstellers GlaxoSmithKlein Helsker JSC. Das Arzneimittel ist in Form von weißen Tabletten erhältlich. Der Hauptwirkstoff ist Diclofenac-Natrium..

Voltaren® Acti hat alle Eigenschaften von pharmakologischen Wirkstoffen mit nichtsteroidaler entzündungshemmender Wirkung - fiebersenkend, analgetisch. Die therapeutische Wirkung tritt nach 15 bis 20 Minuten auf, wodurch die Verwendung des Arzneimittels zur schnellsten Linderung eines Schmerzanfalls und zur Regulierung des Temperaturregimes wirksam wird. Der Behandlungsverlauf mit dem Medikament sollte 5 Tage nicht überschreiten. Gegenanzeigen: Magengeschwür, Kinder unter 14 Jahren, Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz. Es wird nicht empfohlen, es bei Menschen mit chronischen Atemwegserkrankungen einzunehmen.

Zu den Neuheiten der pharmazeutischen Industrie zur äußerlichen Anwendung gehört die entzündungshemmende Analgetikumcreme Aertal® der spanischen Firma ALMIRALL S.A..

Dank des Wirkstoffs - Aceclofenac - ist die Verwendung der Darreichungsform bei Entzündungen im Gelenk, anderen muskuloskelettalen, artikulären Segmenten des muskuloskelettalen Systems ratsam.

Ausnahmen sind Hauterkrankungen am Ort der vorgeschlagenen therapeutischen Wirkung, individuelle Unverträglichkeit gegenüber dem pharmakologischen Produkt.

Grundlegende Antirheumatika

Unter den interessanten modifizierenden antirheumatischen Produkten des Pharmamarktes:

  • Azathioprine® - ein verschreibungspflichtiges Medikament des russischen Herstellers OJSC „MOSHIMFARMPREPARATY im. N. A. Semashko ”, hergestellt in Tablettenform. Das Immunsuppressivum blockiert die Zellteilung, Proliferation (Proliferation) von geschädigten Geweben in der Gelenkhöhle. Die Darreichungsform hat praktisch keine Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Die einzige Einschränkung ist die individuelle Unverträglichkeit der Patientin gegenüber dem Wirkstoff und die Schwangerschaft.
  • Sulfasalazin® ist ein Arzneimittel der Firma KRKA d. d. " (Slowenien) hat die Eigenschaften einer grundlegenden antirheumatischen Therapie. Dies ist die Hauptbehandlung bei rheumatoider, juveniler Arthritis. Zu den Einschränkungen zählen funktionelle Beeinträchtigungen der Leber und / oder Nieren, Blutkrankheiten, Überempfindlichkeit gegen Sulfonamid und Salicylsäurederivate, Kinder unter 7 Jahren;
  • Doxycyclin® ist ein halbsynthetisches Antibiotikum von CJSC BINERGIA (Russland), das eine antibakterielle Wirkung hat. Das Medikament dringt durch intramuskuläre Injektion in den Körper ein und wirkt zerstörerisch auf die Proteinsynthese in der mikrobiellen Zelle. Gegenanzeigen: allergische Reaktion auf die Tetracyclin-Gruppe, Kinder unter 10 Jahren, schwangere, stillende Frauen.

Wie und wie die Krankheit zu behandeln ist, entscheidet der behandelnde Arzt. Diese Gruppe von Arzneimitteln hat eine sehr langsame therapeutische Wirkung. Es wird empfohlen, grundlegende Behandlungen zusammen mit anderen pharmakologischen Gruppen anzuwenden - nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel, Glukokortikosteroide.

Glukokortikosteroide

Diese Art der pharmakologischen Zubereitung ist ein Steroidhormon, das von der Nebennierenrinde synthetisiert wird und eine vielseitige physiologische Wirkung hat:

  • Antiphlogistikum;
  • Anti allergisch;
  • immunregulatorisch;
  • Anti-Schock;
  • Anti-Stress.

Unter den verschriebenen pharmakologischen Wirkstoffen der neuesten Generation sind die wirksamsten:

  • Prednisolone® Bufus ist eine Darreichungsform des russischen Herstellers ZAO UPDATE PFK, einer Lösung zur Injektion von intramuskulärer und intravenöser Verabreichung. Ein pharmakologisches Medikament hat einen ausgeprägten Einfluss auf den Stoffwechsel von Fetten, Proteinen und Kohlenhydraten. Prednisolone® buffus wirkt auf das Bindegewebe der muskuloskelettalen Strukturen, fördert den Wasserelektrolytstoffwechsel und die Durchblutung. Das Dosierungsschema wird vom behandelnden Arzt festgelegt, da die Dosierungsform viele Nebenwirkungen hat. Kontraindikationen: schwere osteoartikuläre Zerstörung, Funktionsstörungen des Urogenitalsystems und des Magen-Darm-Systems, Kinder unter 15 Jahren, Frauen im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester;
  • Dexazone® ist die verschreibungspflichtige Darreichungsform von GALENIKA a. d. " (Serbien) ist als injizierbare Lösung mit dem Hauptwirkstoff Dexamethason erhältlich. Dexazon hat alle Eigenschaften der Corticosteroid-Aktivität von Arzneimitteln. Gegenanzeigen werden durch die individuellen physiologischen Parameter des Patienten bestimmt;
  • Diprospan® ist eine Suspension zur Injektion der Russian LLC MSD PHARMACYUTICALS. Pharmakologische Wirkung - Mineralocorticoid- und Glucocorticoid-Aktivität. Die Darreichungsform wirkt aufgrund des Wirkstoffs Betamethason immunsuppressiv und entzündungshemmend. Anwendungsgebiete - jede Art von Erkrankungen des Bewegungsapparates, weiche Bindegewebe rheumatischer und arthrologischer Natur. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoffe.

Glucocorticosteroide sind das stärkste kontrahormonelle Hormon und werden bei Patienten mit Diabetes praktisch nicht verschrieben.

Biologische Behandlungen

Bei rheumatoider Arthritis wird die Synovialmembran in der Gelenkhöhle fermentiert, was zur Zerstörung der Disulfidbänder in nahegelegenen Knochengelenkgeweben und Knorpel führt. Dies führt zu einer Kaskadenreaktion, die die klinischen Symptome einer neurologischen Erkrankung verschlimmert. Der Körper reagiert mit einer Entzündungsreaktion, die von der Produktion von Zytokinen, dem gefährlichsten TNF - Tumornekrosefaktor, begleitet wird. Dieser Zustand kann dem Patienten eine signifikante Verringerung der Beweglichkeit der Gelenke und eine körperliche Behinderung ermöglichen..

Daher werden spezielle Blocker (TNF-Inhibitoren) oder Antizytonika in die komplexe Behandlung eingeführt:

  • Remicade® des russischen Herstellers LLC MSD PHARMACYTICALS ist ein Antitumor-TNF-Inhibitor, der ein breites Spektrum an biologischer Aktivität gegen die Entzündungsreaktion bietet, die an der Modulation des Immunsystems beteiligt ist. Die Therapie mit Infliximab - dem Hauptwirkstoff des Arzneimittels - führt zu einer Verringerung der zellulären Infiltration in den entzündeten Bereichen des Gelenks. Es wird für die aktive Form der rheumatoiden Arthritis verschrieben. Die Häufigkeit und Dauer der Behandlung werden nach einem individuellen therapeutischen Behandlungsschema festgelegt. Gegenanzeigen: individuelle Intoleranz, Schwangerschaft und Stillzeit bei Frauen, Kindern unter 18 Jahren, schwere infektiöse Läsionen;
  • Enbrel® - Injektion für die Firma "WYETH WHITEHALL EXPORT GmbH" (Österreich). Das Medikament wird bei mittelschwerer oder schwerer rheumatoider Arthritis, idiopathischer Polyarthritis bei Kindern, progressiver Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen und anderen Schäden der Gelenkmasse neurologischer Natur verschrieben. Gegenanzeigen: schwere Infektionen der aktiven Form, Schwangerschaft und Stillzeit, Überempfindlichkeit gegen die aktive Komponente - Etanercept;
  • Simzia® ist eine verschreibungspflichtige Darreichungsform des belgischen Herstellers UCB Pharma S.A. Der Hauptwirkstoff der Lösung zur subkutanen Verabreichung ist Certolizumab Pegol (Certolizumab Pegol). Das Werkzeug ist der Haupthemmer des Tumornekrosefaktors (TNF) und wird häufig bei rheumatoider Arthritis der Gelenke der unteren oder oberen Extremitäten, Psoriasis-Arthritis und axinaler Spondylitis eingesetzt. Gegenanzeigen: ältere Patienten ab 65 Jahren, schwangere Frauen, Kinder unter 16 Jahren.

Muskelrelaxantien

Der medizinische Begriff stammt von der lateinischen Myorelaxantie, bei der Myo Muskel und Relaxantis Entspannung ist. Der Zweck ihrer Ernennung ist es, den Muskeltonus im Bereich der neurologischen Schädigung zu reduzieren. Die Darreichungsform ist wie folgt klassifiziert (siehe Tabelle).

Depolarisierende Muskelrelaxantien Nicht depolarisierende Muskelrelaxantien
Ultrakurzes GeschehenKurze AktionMittlere AktionLanges Handeln
Ditilin® - kurz wirkendes depolarisierendes MuskelrelaxansMivacron® - zur kurzfristigen Hemmung der neuromuskulären ÜbertragungTrakrium® ist eine wettbewerbsfähige Darreichungsform der peripheren Wirkung. Die Hauptkomponente - Atricuria besylate - verringert die Empfindlichkeit der cholinergen Rezeptoren und stellt die Unmöglichkeit der Erregung und Kontraktion der Muskelfasern sicherPavulon® - nicht depolarisierendes Muskelrelaxans bei längerer Aktivität zur Entspannung der Skelettmuskulatur

Bericht zum Thema medikamentöse Behandlung:

Prognose

Voraussetzung für eine schnelle Genesung ist nicht nur die Verwendung von Arzneimittelkombinationen. In der komplexen Therapie müssen physiotherapeutische Verfahren, spezielle Übungen, therapeutische Massagen und Spa-Behandlungen eingeschlossen werden.

Im Falle der Unwirksamkeit der oben genannten Therapiemethoden oder des Fortschreitens von Schmerzsymptomen im osteoartikulären Segment ist ein chirurgischer Eingriff vorgesehen für:

  • Arthrodese;
  • Synovektomie;
  • Endoprothetik.

Medizinische Experten stellen fest, dass die Lebenserwartung von Patienten mit rheumatoider Pathologie das Leben des Menschen um durchschnittlich 5 bis 10 Jahre verkürzt.

Laut Laborstudien der American Mayo Clinic (USA, Minnesota) aus dem Jahr 2005 ist das Risiko für kardiovaskuläre Pathologien bei Patienten mit rheumatischen und arthrologischen Erkrankungen doppelt so hoch. Diese enttäuschenden Statistiken sind größtenteils auf das chronische Stadium der rheumatoiden Arthritis des Bewegungsapparates zurückzuführen..

Die Verwendung biopharmazeutischer Behandlungen wird dazu beitragen, das Risiko chronischer Pathologien zu verringern und die Lebenserwartung zu erhöhen. Sie beeinflussen aktiv wichtige biologische Objekte - Blut, Zellstruktur und Bindegewebe..

Moderne Medikamente gegen rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis ist eine Krankheit, die seit Jahrzehnten weltweit im Fokus von Rheumatologen steht. Dies ist auf die große medizinische und soziale Bedeutung dieser Krankheit zurückzuführen. Seine Verbreitung erreicht

Rheumatoide Arthritis ist eine Krankheit, die seit Jahrzehnten weltweit im Fokus von Rheumatologen steht. Dies ist auf die große medizinische und soziale Bedeutung dieser Krankheit zurückzuführen. In den Industrieländern erreicht die Prävalenz 0,5–2% der Gesamtbevölkerung [1, 2]. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis ist die Lebenserwartung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um 3–7 Jahre gesunken [3]. Es ist schwierig, den enormen Schaden zu überschätzen, den diese Krankheit für die Gesellschaft aufgrund der frühen Behinderung von Patienten verursacht, die in den ersten 5 Jahren nach dem Debüt der Krankheit auftreten kann, wenn nicht rechtzeitig mit der aktiven Therapie begonnen wird.

Rheumatoide Arthritis ist eine chronisch entzündliche Erkrankung mit unklarer Ätiologie, die durch eine Schädigung der peripheren Synovialgelenke und des periartikulären Gewebes, begleitet von Autoimmunerkrankungen, gekennzeichnet ist und zur Zerstörung von Gelenkknorpel und Knochen sowie zu systemischen entzündlichen Veränderungen führen kann.

Die Pathogenese der Krankheit ist sehr komplex und weitgehend unklar. Trotzdem sind bis heute einige Schlüsselpunkte bei der Entwicklung einer rheumatoiden Entzündung bekannt, die die wichtigsten Methoden der therapeutischen Wirkung darauf bestimmen (Abb. 1). Die Entwicklung einer chronischen Entzündung ist in diesem Fall mit der Aktivierung und Proliferation immunkompetenter Zellen (Makrophagen, T- und B-Lymphozyten) verbunden, die von der Freisetzung zellulärer Mediatoren - Zytokine, Wachstumsfaktoren, Adhäsionsmoleküle sowie der Synthese von Autoantikörpern (z. B. Antizytrullin-Antikörpern) und der Bildung von Immunkomplexe (rheumatoide Faktoren). Diese Prozesse führen zur Bildung neuer Kapillargefäße (Angiogenese) und zum Wachstum von Bindegewebe in der Synovialmembran, zur Aktivierung von Cyclooxygenase-2 (COX-2) mit verstärkter Synthese von Prostaglandinen und zur Entwicklung einer Entzündungsreaktion, zur Freisetzung proteolytischer Enzyme, zur Aktivierung von Osteoklasten und infolgedessen - zur Zerstörung normaler Gewebe der Gelenke und zum Auftreten von Deformitäten.

Behandlung von rheumatoider Arthritis

  • Drogen Therapie;
  • nicht-medikamentöse Therapiemethoden;
  • orthopädische Behandlung, Rehabilitation.

Anhand der Pathogenese der Krankheit wird deutlich, dass es möglich ist, die Entwicklung der Krankheit auf zwei Ebenen wirksam zu beeinflussen:

  • Unterdrückung übermäßiger Aktivität des Immunsystems;
  • Blockierung der Produktion von Entzündungsmediatoren, vor allem Prostaglandinen.

Da neben der Entzündung selbst die Aktivierung des Immunsystems mit vielen anderen pathologischen Prozessen einhergeht, ist die Wirkung auf der ersten Ebene viel tiefer und wirksamer als auf der zweiten. Die medikamentöse Immunsuppression ist die Grundlage für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Die zur Behandlung dieser Krankheit verwendeten Immunsuppressiva umfassen grundlegende entzündungshemmende Arzneimittel (BPV), Biologika und Glukokortikosteroide. Auf der zweiten Ebene nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) und Glukokortikosteroide.

Im Allgemeinen geht die immunsuppressive Therapie mit einer langsameren Entwicklung der klinischen Wirkung einher (in einem breiten Rahmen - von mehreren Tagen bei der biologischen Therapie bis zu mehreren Monaten bei der Anwendung einiger NSAIDs), die gleichzeitig sehr ausgeprägt (bis zur Entwicklung einer klinischen Remission) und anhaltend ist. und auch durch Hemmung der Gelenkzerstörung gekennzeichnet.

Tatsächlich kann eine entzündungshemmende Therapie (NSAIDs) sehr schnell eine klinische Wirkung (Analgesie, Verringerung der Steifheit) erzielen - innerhalb von 1-2 Stunden. Mit dieser Behandlung ist es jedoch fast unmöglich, die Symptome bei aktiver rheumatoider Arthritis vollständig zu stoppen, und sie wirkt sich anscheinend überhaupt nicht aus über die Entwicklung destruktiver Prozesse in Geweben.

Glukokortikosteroide haben sowohl eine immunsuppressive als auch eine direkte entzündungshemmende Wirkung, so dass sich schnell eine klinische Verbesserung entwickeln kann (innerhalb weniger Stunden mit intravenöser oder intraartikulärer Injektion). Es gibt Hinweise auf die Unterdrückung des Fortschreitens des Erosionsprozesses in den Gelenken während einer längeren Therapie mit niedrigen Dosen von Glukokortikosteroiden und deren positive Wirkung auf den Funktionsstatus des Patienten. Gleichzeitig ist aus der Praxis bekannt, dass die Ernennung von Glukokortikosteroiden nur ohne andere Immunsuppressiva (BPV) selten eine wirksame Kontrolle des Krankheitsverlaufs ermöglicht.

Nicht-medikamentöse Methoden zur Behandlung von rheumatoider Arthritis (Physiotherapie, Balneotherapie, Diät-Therapie, Akupunktur usw.) sind zusätzliche Methoden, mit denen Sie das Wohlbefinden und den Funktionsstatus des Patienten leicht verbessern können, die Symptome jedoch nicht stoppen und die Gelenkzerstörung zuverlässig beeinflussen können.

Die orthopädische Behandlung, einschließlich Orthese und chirurgische Korrektur von Gelenkdeformitäten, sowie Rehabilitationsmaßnahmen (Physiotherapieübungen usw.) sind vor allem in den späten Stadien der Krankheit von besonderer Bedeutung, um die Funktionsfähigkeit zu erhalten und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

Die Hauptziele der Behandlung von RA sind [2, 6]:

  • Linderung der Krankheitssymptome, Erreichen einer klinischen Remission oder zumindest einer geringen Krankheitsaktivität;
  • Hemmung des Fortschreitens struktureller Veränderungen in den Gelenken und verwandter Funktionsstörungen;
  • Verbesserung der Lebensqualität der Patienten, Erhaltung der Arbeitsfähigkeit.

Es ist zu beachten, dass die Behandlungsziele je nach Krankheitsdauer erheblich variieren können. In einem frühen Stadium der Krankheit, dh mit einer Krankheitsdauer von 6 bis 12 Monaten, ist das Erreichen einer klinischen Remission eine sehr reale Aufgabe sowie die Hemmung der Entwicklung von Erosion in den Gelenken. Mit modernen Methoden der aktiven Arzneimitteltherapie ist es möglich, bei 40–50% der Patienten eine Remission zu erreichen [4, 5], und bei einer signifikanten Anzahl von Patienten mit einer Beobachtungsdauer von 1 wurde auch das Fehlen einer neuen Erosion gemäß Röntgen [7] und Magnetresonanztomographie [8] gezeigt. -2 Jahre.

Bei einer langfristig anhaltenden rheumatoiden Arthritis, insbesondere bei einer unzureichend aktiven Therapie in den ersten Jahren der Krankheit, ist theoretisch auch das Erreichen einer vollständigen Remission möglich, die Wahrscheinlichkeit dafür ist jedoch viel geringer. Gleiches gilt für die Möglichkeit, das Fortschreiten der Zerstörung von Gelenken zu stoppen, die bereits in einigen Krankheitsjahren erheblich zerstört wurden. Daher nimmt bei weitreichender rheumatoider Arthritis die Rolle von Rehabilitationsmaßnahmen und orthopädischen Operationen zu. Darüber hinaus kann in den späten Stadien der Krankheit eine langfristige unterstützende Basistherapie zur Sekundärprävention von Komplikationen der Krankheit wie systemischen Manifestationen (Vaskulitis usw.) und sekundärer Amyloidose eingesetzt werden.

Grundtherapie bei rheumatoider Arthritis. NSAIDs (Synonyme: Grundmedikamente, krankheitsmodifizierende Antirheumatika, langsam wirkende Medikamente) sind der Hauptbestandteil der Behandlung von rheumatoider Arthritis und sollten mangels Kontraindikationen jedem Patienten mit dieser Diagnose zugeordnet werden [9]. Besonders wichtig ist die schnellstmögliche Verabreichung von BPVP (unmittelbar nach der Diagnose) in einem frühen Stadium, wenn nur ein begrenzter Zeitraum (mehrere Monate ab Auftreten der Symptome) zur Erzielung der besten Langzeitergebnisse zur Verfügung steht - das sogenannte „therapeutische Fenster“ [10]..

Klassisches BPVP hat die folgenden Eigenschaften.

  • Die Fähigkeit, die Aktivität und Proliferation immunkompetenter Zellen (Immunsuppression) sowie die Proliferation von Synoviozyten und Fibroblasten zu unterdrücken, was mit einer deutlichen Abnahme der klinischen und Laboraktivität von RA einhergeht.
  • Persistenz der klinischen Wirkung, einschließlich ihrer Persistenz nach Drogenentzug.
  • Die Fähigkeit, die Entwicklung eines erosiven Prozesses in den Gelenken zu verzögern.
  • Die Fähigkeit, eine klinische Remission zu induzieren.
  • Langsame Entwicklung eines klinisch signifikanten Effekts (normalerweise innerhalb von 1-3 Monaten nach Beginn der Behandlung).

BPVP unterscheiden sich untereinander hinsichtlich des Wirkungsmechanismus und der Anwendungsmerkmale erheblich. Die Hauptparameter, die BPVP charakterisieren, sind in Tabelle 1 dargestellt.

BPVP kann bedingt in Medikamente der ersten und zweiten Reihe unterteilt werden. First-Line-Medikamente haben das beste Verhältnis von Wirksamkeit (unterdrücken sowohl klinische Symptome als auch das Fortschreiten des Erosionsprozesses in den Gelenken zuverlässig) und Toleranz und werden daher den meisten Patienten verschrieben.

Die erste Reihe von BPVPs enthält.

  • Methotrexat ist der "Goldstandard" bei der Behandlung von rheumatoider Arthritis. Die empfohlenen Dosen - 7,5–25 mg pro Woche - werden individuell durch eine schrittweise Erhöhung von 2,5 mg alle 2–4 Wochen ausgewählt, bis ein gutes klinisches Ansprechen oder eine gute Unverträglichkeit auftritt. Das Medikament wird oral verabreicht (wöchentlich an zwei aufeinanderfolgenden Tagen, fraktioniert in 3-4 Dosen alle 12 Stunden). Im Falle einer unbefriedigenden Verträglichkeit von Methotrexat bei oraler Einnahme aufgrund von Dyspepsie und anderen Beschwerden im Zusammenhang mit dem Magen-Darm-Trakt (GIT) kann das Arzneimittel parenteral verabreicht werden (eine i / m- oder iv-Injektion pro Woche)..
  • Leflunomid (Arava). Das Standardbehandlungsschema: 3 Tage lang 100 mg pro Tag, dann kontinuierlich 20 mg / Tag. Wenn das Risiko einer Unverträglichkeit des Arzneimittels besteht (Alter, Lebererkrankung usw.), kann die Behandlung mit einer Dosis von 20 mg / Tag beginnen. Im Vergleich zu Methotrexat hat es eine etwas bessere Verträglichkeit. Es gibt Hinweise auf eine höhere Wirksamkeit von Leflunomid in Bezug auf die Lebensqualität von Patienten, insbesondere bei früher rheumatoider Arthritis. Die Kosten für die Behandlung mit Leflunomid sind recht hoch, daher wird es häufiger verschrieben, wenn Kontraindikationen für die Verwendung von Methotrexat, dessen Ineffizienz oder Unverträglichkeit vorliegen. Es kann jedoch auch als erstes Grundarzneimittel verwendet werden.
  • Sulfasalazin. In klinischen Studien war die Wirksamkeit anderen NSAIDs nicht unterlegen. Die klinische Praxis zeigt jedoch, dass Sulfasalazin normalerweise eine ausreichende Kontrolle über den Krankheitsverlauf bei mäßiger und geringer Aktivität der rheumatoiden Arthritis bietet.

Second-Line-NSAIDs werden aufgrund der geringeren klinischen Wirksamkeit und / oder höheren Toxizität viel seltener eingesetzt. Sie werden in der Regel bei Ineffizienz oder Unverträglichkeit gegenüber First-Line-NSAIDs verschrieben..

NSAIDs können bei etwa 60% der Patienten eine signifikante Verbesserung (gutes klinisches Ansprechen) bewirken. Aufgrund der langsamen Entwicklung des klinischen Effekts wird die Anwendung von BPVP über einen Zeitraum von weniger als 6 Monaten nicht empfohlen. Die Behandlungsdauer wird individuell bestimmt, die typische Dauer des "Behandlungsverlaufs" mit einem Medikament (bei zufriedenstellendem Ansprechen auf die Therapie) beträgt 2-3 Jahre oder mehr. Die meisten klinischen Richtlinien implizieren eine unbegrenzte langfristige Verwendung von Erhaltungsdosen von NSAIDs, um die erzielte Verbesserung aufrechtzuerhalten..

Bei unzureichender Wirksamkeit der Monotherapie mit einem Grundarzneimittel kann ein Schema einer kombinierten Grundtherapie gewählt werden, d. H. Eine Kombination von zwei oder drei BPVP. Folgende Kombinationen haben sich am besten bewährt:

  • Methotrexat + Leflunomid;
  • Methotrexat + Cyclosporin;
  • Methotrexat + Sulfasalazin;
  • Methotrexat + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin.

In Kombinationsschemata werden Arzneimittel üblicherweise in mittleren Dosierungen verwendet. Die Überlegenheit der kombinierten Basistherapie gegenüber der Monotherapie wurde in einer Reihe klinischer Studien nachgewiesen, aber die höhere Wirksamkeit von Kombinationsschemata wird nicht als streng bewiesen angesehen. Die Kombination von NSAIDs ist mit einem moderaten Anstieg der Häufigkeit von Nebenwirkungen verbunden..

Biologische Medikamente bei der Behandlung von rheumatoider Arthritis. Der Begriff biologische Produkte (aus dem Englischen Biologics) bezieht sich auf Arzneimittel, die unter Verwendung von Biotechnologie hergestellt wurden und eine gezielte ("Punkt") Blockierung von Schlüsselentzündungspunkten unter Verwendung von Antikörpern oder löslichen Rezeptoren für Zytokine sowie anderer biologisch aktiver Moleküle durchführen. Biologische Zubereitungen haben also nichts mit „biologisch aktiven Lebensmittelzusatzstoffen“ zu tun. Aufgrund der großen Anzahl von „Zielmolekülen“, die möglicherweise eine Immunentzündung unterdrücken können, wurde eine Reihe von Arzneimitteln aus dieser Gruppe entwickelt, und mehrere weitere Arzneimittel werden derzeit klinisch getestet.

Die weltweit wichtigsten registrierten biologischen Präparate zur Behandlung von rheumatoider Arthritis sind:

  • Infliximab, Adalimumab, Etanerscept (beeinflussen den Tumornekrosefaktor (TNF-α);
  • Rituximab (wirkt auf CD 20 (B-Lymphozyten));
  • Anakinra (beeinflusst Interleukin-1);
  • Abatasept (wirkt auf CD 80, CD 86, CD 28).

Biologische Präparate zeichnen sich durch eine ausgeprägte klinische Wirkung und eine zuverlässig nachgewiesene Hemmung der Gelenkzerstörung aus. Diese Zeichen ermöglichen es, biologische Präparate der Gruppe der BPVP zuzuordnen. Gleichzeitig ist ein Merkmal der Gruppe die schnelle (oft innerhalb weniger Tage) Entwicklung einer hellen Verbesserung, die biologische Therapie mit Intensivpflegemethoden kombiniert. Ein charakteristisches Merkmal biologischer Wirkstoffe ist die Potenzierung der Wirkung in Kombination mit BPVP, hauptsächlich mit Methotrexat. Aufgrund seiner hohen Wirksamkeit bei rheumatoider Arthritis, einschließlich Patienten, die gegen konventionelle Therapie resistent sind, ist die biologische Therapie nun an die zweitwichtigste Stelle (nach BPV) bei der Behandlung dieser Krankheit gerückt..

Die negativen Aspekte der biologischen Therapie umfassen:

  • Hemmung der antiinfektiösen und (potentiell) antitumoralen Immunität;
  • das Risiko allergischer Reaktionen und die Induktion von Autoimmunsyndromen im Zusammenhang mit der Tatsache, dass biologische Produkte Proteine ​​in chemischer Struktur sind;
  • hohe Behandlungskosten.

Biologische Therapiemethoden sind angezeigt, wenn die Behandlung mit Arzneimitteln aus der BPVP-Gruppe (wie Methotrexat) aufgrund mangelnder Wirksamkeit oder mangelnder Verträglichkeit nicht ausreichend ist.

Eines der wichtigsten Zielmoleküle ist TNF-a, das viele entzündungsfördernde biologische Wirkungen hat und zur Persistenz des Entzündungsprozesses in der Synovialmembran, zur Zerstörung von Knorpel und Knochengewebe aufgrund der direkten Wirkung auf Synovialfibroblasten, Chondrozyten und Osteoklasten beiträgt. TNF-α-Blocker sind die weltweit am häufigsten verwendeten biologischen Wirkstoffe..

In Russland ist ein Medikament aus dieser Gruppe, Infliximab (Remicade), ein chimärer monoklonaler Antikörper gegen TNF-α, registriert. Das Medikament wird normalerweise in Kombination mit Methotrexat verschrieben. Bei Patienten mit unzureichender Wirksamkeit der Therapie mit mittleren und hohen Methotrexat-Dosen verbessert Infliximab das Ansprechen auf die Behandlung und die Funktionsindikatoren signifikant und führt auch zu einer deutlichen Hemmung des Fortschreitens der Verengung des Gelenkraums und der Entwicklung eines erosiven Prozesses.

Indikation für die Ernennung von Infliximab in Kombination mit Methotrexat ist die Unwirksamkeit eines oder mehrerer der in voller Dosis verwendeten NSAIDs (hauptsächlich Methotrexat) bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung einer hohen entzündlichen Aktivität (fünf oder mehr geschwollene Gelenke, Erythrozytensedimentationsrate (ESR) von mehr als 30 mm / h). C-reaktives Protein (CRP) über 20 mg / l). Bei früher rheumatoider Arthritis mit hoher entzündlicher Aktivität und einem raschen Anstieg struktureller Störungen in den Gelenken kann sofort eine Kombinationstherapie mit Methotrexat und Infliximab verschrieben werden.

Vor der Verschreibung von Infliximab ist eine Screening-Untersuchung auf Tuberkulose (Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Tuberkulin-Test) erforderlich. Empfohlene Anwendung: Anfangsdosis von 3 mg / kg Körpergewicht des Patienten in / Tropf, dann 3 mg / kg Körpergewicht nach 2, 6 und 8 Wochen, dann 3 mg / kg Körpergewicht alle 8 Wochen mit unzureichender Wirksamkeit kann bis zu 10 mg / kg Körpergewicht erhöhen. Die Behandlungsdauer wird individuell festgelegt, in der Regel mindestens 1 Jahr. Nach Absetzen von Infliximab wird die Erhaltungstherapie mit Methotrexat fortgesetzt. Es sollte berücksichtigt werden, dass die erneute Ernennung von Infliximab nach dem Ende der Behandlung mit diesem Arzneimittel mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Überempfindlichkeitsreaktionen vom verzögerten Typ verbunden ist.

Das zweite in unserem Land registrierte Medikament für die biologische Therapie ist Rituximab (mabThera). Die Wirkung von Rituximab zielt auf die Unterdrückung von B-Lymphozyten ab, die nicht nur die Schlüsselzellen für die Synthese von Autoantikörpern sind, sondern auch wichtige regulatorische Funktionen in den frühen Stadien der Immunantwort erfüllen. Das Medikament hat eine ausgeprägte klinische Wirksamkeit, auch bei Patienten, die nicht angemessen auf die Infliximab-Therapie ansprechen.

Zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis wird das Medikament in einer Dosis von 2000 mg pro Kurs angewendet (zwei Infusionen von 1000 mg mit einem Intervall von jeweils 2 Wochen). Rituximab wird langsam intravenös verabreicht. Es wird empfohlen, die Infusion in einem Krankenhaus durchzuführen, in dem die Verabreichungsrate genau kontrolliert werden kann. Zur Vorbeugung von Infusionsreaktionen ist eine vorläufige Verabreichung von 100 mg Methylprednisolon ratsam. Bei Bedarf ist nach 6-12 Monaten eine zweite Rituximab-Infusion möglich.

Gemäß den europäischen klinischen Richtlinien ist es ratsam, Rituximab bei Ineffizienz oder Unfähigkeit, eine Therapie mit Infliximab durchzuführen, zu verschreiben. Die Möglichkeit, Rituximab als erstes biologisches Präparat zu verwenden, ist derzeit Gegenstand der Forschung..

Glukokortikosteroide. Glukokortikosteroide haben aufgrund der Blockade der Synthese entzündungsfördernder Zytokine und Prostaglandine sowie der Hemmung der Proliferation aufgrund der Wirkung auf den genetischen Apparat von Zellen eine vielfältige entzündungshemmende Wirkung. Glukokortikosteroide haben eine schnelle und ausgeprägte dosisabhängige Wirkung auf die klinischen und Labormanifestationen von Entzündungen. Die Verwendung von Glukokortikosteroiden ist mit der Entwicklung unerwünschter Reaktionen behaftet, deren Häufigkeit mit zunehmender Dosis des Arzneimittels ebenfalls zunimmt (Steroidosteoporose, Arzneimittelsyndrom Itsenko-Cushing, Schädigung der Magen-Darm-Schleimhaut). In den meisten Fällen können diese Medikamente allein keine vollständige Kontrolle über den Verlauf der rheumatoiden Arthritis bieten und sollten zusammen mit BPV verschrieben werden.

Glukokortikosteroide für diese Krankheit werden systemisch und lokal eingesetzt. Bei systemischer Anwendung ist die Hauptbehandlungsmethode angezeigt - die Verabreichung niedriger oraler Dosen (Prednison bis zu 10 mg / Tag, Methylprednisolon bis zu 8 mg / Tag) über einen langen Zeitraum mit hoher entzündlicher Aktivität, polyartikulärer Läsion und unzureichender Wirksamkeit von BPV.

Mittlere und hohe Dosen von Glucocorticosteroiden im Inneren (15 mg / Tag oder mehr, normalerweise 30-40 mg / Tag in Bezug auf Prednison) sowie Impulstherapie mit Glucocorticosteroiden - intravenöse Verabreichung von hohen Dosen von Methylprednisolon (250-1000 mg) oder Dexamethason (40–000 mg) 120 mg) können zur Behandlung schwerer systemischer Manifestationen von rheumatoider Arthritis (effusive Serositis, hämolytische Anämie, Hautvaskulitis, Fieber usw.) sowie einiger spezieller Formen der Krankheit verwendet werden. Die Behandlungsdauer wird durch die zur Linderung der Symptome erforderliche Zeit bestimmt und beträgt in der Regel 4 bis 6 Wochen. Danach erfolgt eine schrittweise schrittweise Dosisreduktion mit dem Übergang zur Behandlung mit niedrigen Dosen von Glukokortikosteroiden.

Glukokortikosteroide in mittleren und hohen Dosen, die Impulstherapie, haben offenbar keinen unabhängigen Einfluss auf den Verlauf der rheumatoiden Arthritis und die Entwicklung eines erosiven Prozesses in den Gelenken.

Für die lokale Therapie werden mikrokristalline Präparate verwendet, die als intraartikuläre und periartikuläre Injektionen verschrieben werden: Betamethason, Triamsinolon, Methylprednisolon, Hydrocortison.

Glukokortikosteroide zur lokalen Anwendung haben eine ausgeprägte entzündungshemmende Wirkung, hauptsächlich an der Injektionsstelle, und in einigen Fällen eine systemische Wirkung. Empfohlene Tagesdosen sind: 7 mg für Betamethason, 40 mg für Triamsinolon und Methylprednisolon, 125 mg für Hydrocortison. Diese Dosis (insgesamt) kann zur intraartikulären Injektion in ein großes (Knie-) Gelenk, zwei mittelgroße Gelenke (Ellbogen, Knöchel usw.), 4-5 kleine Gelenke (Metacarpophalangeal usw.) oder zur periartikulären Verabreichung des Arzneimittels verwendet werden 3-4 Punkte.

Die Wirkung nach einer einzelnen Injektion tritt normalerweise innerhalb von 1-3 Tagen auf und hält bei guter Verträglichkeit 2-4 Wochen an.

In dieser Hinsicht ist es unpraktisch, wiederholte Injektionen von Glukokortikosteroiden in ein Gelenk früher als nach 3-4 Wochen zu verschreiben. Ein Verlauf mehrerer intraartikulärer Injektionen in dasselbe Gelenk hat keine therapeutische Bedeutung und ist mit Komplikationen behaftet (lokale Osteoporose, erhöhte Knorpelzerstörung, Osteonekrose, Eiterung). Aufgrund des erhöhten Osteonekroserisikos wird eine intraartikuläre Injektion von Glukokortikosteroiden in das Hüftgelenk im Allgemeinen nicht empfohlen..

Glukokortikosteroide zur lokalen Anwendung werden als zusätzliche Methode zur Linderung von Exazerbationen der rheumatoiden Arthritis verschrieben und können nicht als Ersatz für eine systemische Therapie dienen.

NSAIDs. Die Bedeutung von NSAIDs bei der Behandlung von rheumatoider Arthritis in den letzten Jahren hat aufgrund des Aufkommens neuer wirksamer pathogenetischer Therapien erheblich abgenommen. Die entzündungshemmende Wirkung von NSAIDs wird durch Unterdrückung der Aktivität von COX oder selektiv von COX-2 erreicht, und dadurch wird die Synthese von Prostaglandinen verringert. Somit wirken NSAIDs auf das endgültige Glied der rheumatoiden Entzündung..

Die Wirkung von NSAIDs bei rheumatoider Arthritis ist eine Abnahme der Schwere der Krankheitssymptome (Schmerzen, Steifheit, Schwellung der Gelenke). NSAIDs haben eine analgetische, entzündungshemmende, fiebersenkende Wirkung, haben jedoch nur einen geringen Einfluss auf die Laborparameter der Entzündung. In den allermeisten Fällen können NSAIDs den Krankheitsverlauf nicht merklich verändern. Ihre Ernennung zum einzigen Antirheumatikum mit zuverlässiger Diagnose der rheumatoiden Arthritis wird derzeit als Fehler angesehen. Trotzdem sind NSAIDs das Hauptmittel der symptomatischen Therapie für diese Krankheit und werden in den meisten Fällen in Kombination mit NSAIDs verschrieben..

Zusammen mit der therapeutischen Wirkung können alle NSAIDs, einschließlich selektiver (COX-2-Inhibitoren), erosive und ulzerative Läsionen des Magen-Darm-Trakts (hauptsächlich seiner oberen Abschnitte - „NSAID-Gastropathie“) mit möglichen Komplikationen (Blutungen, Perforationen usw.) verursachen. sowie nephrotoxische und andere Nebenwirkungen.

Die Hauptmerkmale, die bei der Verschreibung von NSAIDs berücksichtigt werden müssen, sind folgende.

  • Es gibt keine signifikanten Unterschiede zwischen NSAIDs in Bezug auf die Wirksamkeit (bei den meisten Arzneimitteln ist die Wirkung proportional zur Dosis bis zum empfohlenen Maximum)..
  • Es gibt signifikante Unterschiede zwischen verschiedenen NSAIDs hinsichtlich der Toleranz, insbesondere in Bezug auf Läsionen des Magen-Darm-Trakts..
  • Die Häufigkeit von Nebenwirkungen ist normalerweise proportional zur Dosis von NSAIDs..
  • Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von NSAID-bedingten gastrointestinalen Läsionen kann das Risiko durch die parallele Verabreichung von Protonenpumpenblockern, Misoprostol, verringert werden.

Es besteht eine individuelle Empfindlichkeit gegenüber verschiedenen NSAIDs, sowohl hinsichtlich der Wirksamkeit als auch der Verträglichkeit der Behandlung. Dosen von NSAIDs gegen rheumatoide Arthritis sind Standard. Die Dauer der NSAID-Behandlung wird individuell bestimmt und hängt vom Bedarf des Patienten an einer symptomatischen Therapie ab. Mit einem guten Ansprechen auf die NSAID-Therapie kann ein Medikament aus der NSAID-Gruppe abgesagt werden.

Die am häufigsten verwendeten NSAIDs für rheumatoide Arthritis sind:

  • Diclofenac (50-150 mg / Tag);
  • Nimesulid (200-400 mg / Tag);
  • Celecoxib (200-400 mg / Tag);
  • Meloxicam (7,5–15 mg / Tag);
  • Ibuprofen (800-2400 mg / Tag);
  • Lornoxicam (8–12 mg / Tag).

Selektive NSAIDs, die sich in ihrer Wirksamkeit nicht signifikant von nicht selektiven unterscheiden, verursachen selten eine NSAID-Gastropathie und schwerwiegende Nebenwirkungen aus dem Magen-Darm-Trakt, obwohl sie die Entwicklung dieser Komplikationen nicht ausschließen. Eine Reihe klinischer Studien hat gezeigt, dass bei Patienten, die Coxib-Präparate erhalten, eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer schweren Gefäßpathologie (Myokardinfarkt, Schlaganfall) besteht. Daher sollte die Möglichkeit einer Behandlung mit Celecoxib bei Patienten mit Erkrankungen der Herzkranzgefäße und anderen schwerwiegenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit äußerster Vorsicht erörtert werden..

Zusätzliche medikamentöse Behandlungen. Als symptomatisches Analgetikum (oder als zusätzliches Analgetikum mit unzureichenden NSAIDs) kann Paracetamol (Paracetamol) in einer Dosis von 500-1500 mg / Tag verwendet werden, was eine relativ geringe Toxizität aufweist. Für die lokale symptomatische Therapie werden NSAIDs in Form von Gelen und Salben sowie Dimethylsulfoxid in Form einer 30-50% igen wässrigen Lösung in Form von Anwendungen verwendet. Bei Osteoporose ist eine geeignete Behandlung mit Calcium, Vitamin D3, Bisphosphonaten und Calcitonin angezeigt.

Allgemeine Grundsätze für die Behandlung von Patienten mit RA

Einem Patienten mit diagnostizierter rheumatoider Arthritis sollte ein Medikament aus der Gruppe der BPVP verschrieben werden, das mit einer guten klinischen Wirkung als einzige Therapiemethode verwendet werden kann [9]. Andere Behandlungen werden nach Bedarf angewendet..

Der Patient sollte über die Art seiner Krankheit, den Verlauf, die Prognose, die Notwendigkeit einer komplexen Langzeitbehandlung sowie mögliche Nebenwirkungen und ein Kontrollschema für die Behandlung, unerwünschte Kombinationen mit anderen Arzneimitteln (insbesondere Alkohol) und die mögliche Aktivierung chronischer Infektionsherde während der Behandlung informiert werden, die Zweckmäßigkeit des vorübergehenden Absetzens von Immunsuppressiva bei akuten Infektionskrankheiten, die Notwendigkeit einer Empfängnisverhütung während der Behandlung.

Die Therapie der rheumatoiden Arthritis sollte von einem Rheumatologen verschrieben und unter seiner Aufsicht durchgeführt werden. Die biologische Behandlung kann nur unter Aufsicht eines Rheumatologen durchgeführt werden, der über ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen verfügt, um sie durchzuführen. Die Therapie ist lang und umfasst die regelmäßige Überwachung der Krankheitsaktivität und die Beurteilung des Ansprechens auf die Therapie. Ein vereinfachter Algorithmus ist in Abbildung 2 dargestellt..

Die Überwachung der Krankheitsaktivität und des Ansprechens auf die Therapie umfasst die Bewertung von Indikatoren für den Gelenkstatus (Anzahl der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke usw.), das Blutbild in der Akutphase (ESR, CRP), die Bewertung der Schmerz- und Krankheitsaktivität auf einer visuellen Analogskala und die Bewertung der funktionellen Aktivität des Patienten bei täglichen Aktivitäten mit unter Verwendung der russischen Version des Gesundheitsstatus-Fragebogens (HAQ). Es gibt von der internationalen Rheumatologie anerkannte Methoden zur Quantifizierung des Ansprechens auf die Behandlung anhand des von der Europäischen Liga zur Kontrolle des Rheuma (EULAR) und dem American College of Rheumatology (ACR) empfohlenen DAS (Disease Activity Score) [1]. Darüber hinaus sollte die Sicherheit der dem Patienten verabreichten Therapie überwacht werden (gemäß der Form und den bestehenden klinischen Empfehlungen). Aufgrund der Tatsache, dass sich der Erosionsprozess bereits bei geringer entzündlicher Aktivität entwickeln kann, ist neben der Beurteilung der Krankheitsaktivität und des Ansprechens auf die Therapie eine Gelenkradiographie erforderlich. Das Fortschreiten destruktiver Veränderungen in den Gelenken wird durch Standardradiographie der Hände und Füße unter Verwendung der radiologischen Klassifikation der Stadien der rheumatoiden Arthritis, quantitative Methoden gemäß den Sharp- und Larsen-Indizes, bewertet. Um den Zustand des Patienten zu überwachen, wird empfohlen, die Untersuchung mit einer bestimmten Periodizität durchzuführen (Tabelle 2)..

Behandlung der RA-resistenten Therapie

Es ist ratsam, bei einem Patienten mit Ineffizienz (Fehlen einer 20% igen Verbesserung der Hauptindikatoren) mindestens zwei Standard-NSAIDs in ausreichend hohen Dosen (Methotrexat - 15-20 mg / Woche, Sulfasalazin - 2000 mg / Tag, Leflunomid - 20 mg / Tag) in Betracht zu ziehen.. Ineffizienz kann primär und sekundär sein (nach einer Phase zufriedenstellenden Ansprechens auf die Therapie oder bei wiederholter Verschreibung des Arzneimittels). Es gibt folgende Möglichkeiten, um Therapieresistenzen zu überwinden:

  • die Ernennung von biologischen Arzneimitteln (Infliximab, Rituximab);
  • Verabreichung von Glukokortikosteroiden;
  • die Verwendung einer kombinierten Basistherapie;
  • die Verwendung von BPVP der zweiten Linie (Cyclosporin usw.).

Unter dem Gesichtspunkt der Langzeitergebnisse in Bezug auf Funktionsstörungen, Lebensqualität und deren Dauer ist die optimale Behandlungsstrategie für rheumatoide Arthritis die Langzeitbehandlung von BPV mit einer systematischen Änderung des Anwendungsschemas nach Bedarf [11]..

Literatur
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  4. Balabanova R. M., Karateev D. E., Kashevarov R. Yu., Luchikhina E. L. Leflunomid (Arava) bei früher rheumatoider Arthritis // Wissenschaftliche und praktische Rheumatologie. 2005. Nr. 5. S. 31–34.
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  8. Quinn M.A., Conaghan P.G., O'Connor P.J. et al. Eine sehr frühe Behandlung mit Infliximab zusätzlich zu Methotrexat in einer frühen rheumatoiden Arthritis mit schlechter Prognose reduziert den Nachweis von Synovitis und Schädigung durch Magnetresonanztomographie mit anhaltendem Nutzen nach Infliximab-Entzug: Ergebnisse einer zwölfmonatigen randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie // Arthritis Rheum. 2005; 52; 1: 27–35.
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  10. Quinn M. A., Emery P. Zeitfenster bei früher rheumatoider Arthritis: Möglichkeit, den Krankheitsprozess durch frühzeitiges Eingreifen zu verändern // Clin Exp Rheumatol. 2003; 21; Suppl 31: 154–157.
  11. Karateev D. E. Retrospektive Beurteilung der Langzeitgrundtherapie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis // Wissenschaftliche und praktische Rheumatologie. 2003. Nr. 3. S. 32–36.

D. E. Karateev, MD
Institut für Rheumatologie RAMS, Moskau

Rheumatoide Arthritis: Behandlung

Medizinische Fachartikel

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis wird von einem Rheumatologen durchgeführt, da der Funktionszustand der Patienten unter ärztlicher Aufsicht besser ist und die Anwendung moderner Methoden der Pharmakotherapie der rheumatoiden Arthritis besondere Kenntnisse erfordert. Es ist notwendig, die Patienten über die Art der Krankheit und die Nebenwirkungen der verwendeten Medikamente zu informieren. Wenn geeignete Symptome auftreten, sollte der Patient die Einnahme des Arzneimittels sofort abbrechen und einen Arzt konsultieren.

Bei der Auswahl einer Behandlung müssen Risikofaktoren für eine ungünstige Prognose und die Dauer zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Beginn der Einnahme eines NSAID berücksichtigt werden.

Zu den Faktoren einer ungünstigen Prognose, die den Bedarf an einer aktiveren Behandlung bestimmen, gehören:

  • Seropositivität für RF- und Anti-CCL-Antikörper beim Debüt der Krankheit.
  • Hohe entzündliche Aktivität.
  • Beteiligung am pathologischen Prozess vieler Gelenke.
  • Die Entwicklung extraartikulärer Manifestationen.
  • Erhöhte ESR und CRP.
  • Nachweis spezifischer HLA-DR-Allele (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
  • Erkennung von Erosion in den Gelenken zu Beginn der Krankheit.
  • Jung oder Alt Ausbruch der Krankheit.
  • Schlechte sozioökonomische Lebensbedingungen.

Bei einer Krankheitsdauer von mehr als 6 Monaten sollte die Behandlung aktiver sein. Wenn Risikofaktoren für eine ungünstige Prognose identifiziert werden, wird Methotrexat (Anfangsdosis von 7,5 mg / Woche) mit einer raschen Dosiserhöhung (innerhalb von etwa 3 Monaten) auf 20 bis 25 mg / Woche als das Prithrit der Wahl angesehen..

Die Wirksamkeit der Behandlung von rheumatoider Arthritis wird anhand standardisierter Indizes wie der Verbesserungskriterien des American College of Rheumatology, der Dynamik des DAS28-Index (alle 3 Monate der Empfehlung der European Anti-Rheumatic League), der Funktionsfähigkeit des Patienten (HAQ) (alle 6 Monate) und des Fortschreitens der Gelenkzerstörung gemäß bewertet Radiographie mit Sharp- oder Larsen-Methoden (jedes Jahr).

Gegenwärtig wird die Behandlung von rheumatoider Arthritis als wirksam angesehen, was eine klinische Verbesserung von mindestens ACR70 oder Remission ermöglicht.

Um die Verbesserung gemäß den Kriterien des American College of Rheumatology zu bewerten, sollte Folgendes berücksichtigt werden.

Die Anzahl der schmerzhaften Gelenke (der Schweregrad der Synovitis wird durch Zählen der Anzahl der schmerzhaften und der Anzahl der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke bestimmt)..

  • Die Anzahl der geschwollenen Gelenke (der Schweregrad der Synovitis wird durch Zählen der Anzahl der schmerzhaften und der Anzahl der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke bestimmt)..
  • Allgemeine Tätigkeit (laut Arzt).
  • Allgemeine Aktivität (je nach Patient) (Der Patient bewertet die Aktivität auf einer visuellen Analogskala mit Extrempunkten: „völliger Aktivitätsmangel“ und „maximal mögliche Aktivität“).,
  • Gelenkschmerzen.
  • Behinderungsindex (HAQ).
  • Änderung des ESR- und CRP-Niveaus.

АCR20, ACR50, ACR70 zeigen eine Verbesserung von 20, 50 und 70% bei mindestens fünf der sieben aufgeführten Indikatoren an (eine Verbesserung der ersten beiden wird als obligatorisch angesehen)..

Merkmale der Remission bei rheumatoider Arthritis

Nach den Kriterien des American College of Rheumatology (klinische Remission: Erhaltung von fünf der folgenden sechs Anzeichen für mindestens 2 Monate).

  • Morgensteifheit weniger als 15 min.
  • Kein Unwohlsein.
  • Keine Gelenkschmerzen.
  • Keine Gelenkschmerzen beim Bewegen.
  • Keine Gelenkschwellung.
  • ESR weniger als 50 mm / h bei Frauen und 1000 / mm3.

Obwohl die Splenektomie zu einer schnellen (innerhalb weniger Stunden) Korrektur hämatologischer Störungen führt, wird derzeit empfohlen, sie nur bei Patienten durchzuführen, die gegen eine Standardtherapie resistent sind. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass bei einem Viertel der Patienten ein Wiederauftreten der Granulozytopenie und bei 26-60% der Patienten ein Wiederauftreten infektiöser Komplikationen beobachtet wird.

Eine Bluttransfusion wird nicht empfohlen, außer bei sehr schwerer Anämie, die mit einem kardiovaskulären Risiko verbunden ist. Die Wirksamkeit von Epoetin beta (Erythropoetin) wurde nicht nachgewiesen. Es wird empfohlen, nur vor der Operation zu verwenden (falls erforderlich)..

Amyloidose-Behandlung

Es gibt Hinweise auf eine spezifische klinische Wirksamkeit von Cyclophosphamid, Chlorambucil, HA und insbesondere Infliximab.

Behandlung von infektiösen Komplikationen

RA ist durch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung infektiöser Komplikationen mit Lokalisation in Knochen, Gelenken, Atemwegen und Weichteilen gekennzeichnet. Darüber hinaus können viele Medikamente zur Behandlung der Krankheit (NSAIDs, NSAIDs und insbesondere HA) das Risiko für die Entwicklung infektiöser Komplikationen erhöhen. Dies erfordert eine sorgfältige Überwachung und aktive frühzeitige Behandlung infektiöser Komplikationen..

Risikofaktoren für die Entwicklung von Infektionen bei RA sind:

  • älteres Alter;
  • extraartikuläre Manifestationen;
  • Leukopenie;
  • Komorbidien, einschließlich chronischer Lungenerkrankungen und Diabetes;
  • HA-Behandlung.

Patienten mit RA sind sehr anfällig für die Entwicklung einer septischen Arthritis. Zu den Merkmalen der septischen Arthritis bei RA gehören Schäden an mehreren Gelenken und ein typischer Verlauf bei Patienten, die Glukokortikosteroide erhalten.

Bei der Behandlung von kardiovaskulären Komplikationen bei Patienten mit RA (einschließlich undifferenzierter Arthritis) besteht ein höheres Risiko für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall). Daher sollten sie untersucht werden, um das Risiko dieser Pathologie zu bewerten.

Osteoporosebehandlung

Osteoporose ist eine häufige Komplikation der RA. Osteoporose kann sowohl mit der entzündlichen Aktivität der Krankheit selbst und einer Verletzung der körperlichen Aktivität als auch mit der Behandlung, hauptsächlich HA, verbunden sein. Die Prävention von Osteoporose muss in folgenden Kategorien von Patienten durchgeführt werden:

  • HA erhalten;
  • mit nicht traumatischen Frakturen der Skelettknochen in der Anamnese;
  • über 65 Jahre alt.

Bei Patienten mit Risikofaktoren für Osteoporose und Hepatitis A muss die BMD jährlich bestimmt werden.

Die Hauptmedikamente zur Vorbeugung und Behandlung von Osteoporose, einschließlich Glucocorticoid, sind Bisphosphonate. Bei Unverträglichkeit gegenüber Bisphosphonaten kann Strontium ranelag verwendet werden. Calcitonin (200 ME / Tag) ist bei starken Schmerzen im Zusammenhang mit Kompressionsfrakturen der Wirbel angezeigt. Allen Patienten wird eine Kombinationstherapie mit Calcium (1,5 mg / Tag) und Cholecalciferol (Vitamin D) (800 IE / Tag) verschrieben..

Chirurgische Behandlung von rheumatoider Arthritis

Die chirurgische Behandlung der rheumatoiden Arthritis gilt als Hauptmethode zur Korrektur von Funktionsstörungen im späten Stadium der Erkrankung. Die Verwendung einer frühen RA in den allermeisten Fällen ist aufgrund der breiten Möglichkeiten der medikamentösen Therapie unpraktisch. Im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit wird der Bedarf an chirurgischer Behandlung bei der Feststellung von Indikationen individuell bestimmt.

Indikationen für eine Operation

  • Nervenkompression aufgrund von Synovitis oder Tenosynovitis.
  • Bedrohliche oder begangene Sehnenruptur.
  • Atlanto-axiale Subluxation, begleitet vom Auftreten neurologischer Symptome.
  • Verformungen, die die Ausführung einfacher Alltagsaktivitäten behindern.
  • Schwere Ankylose oder Luxation des Unterkiefers.
  • Das Auftreten einer Schleimbeutelentzündung, die die Leistung des Patienten beeinträchtigt, sowie rheumatische Knötchen, die zur Ulzeration neigen.

Relative Indikationen für eine Operation.

  • Arzneimittelresistente Synovitis, Tenosynovitis oder Bursitis.
  • Starke Gelenkschmerzen.
  • Deutliche Bewegungseinschränkung im Gelenk.
  • Starke Gelenkverformung.

Endoprothetik ist die Hauptbehandlung bei Deformationen der Hüft- und Kniegelenke sowie der Fingergelenke. Synovektomie (kürzlich hauptsächlich in kleinen Gelenken durchgeführt) und Tenosynovektomie werden ebenfalls verwendet. Die arthroskopische Synovektomie wird immer häufiger, Langzeitergebnisse wurden jedoch noch nicht untersucht. Führen Sie Knochenresektionen und Endoprothesen durch (hauptsächlich an den Gelenken des Tisches). Arthrodese kann die Methode der Wahl bei schwerer Deformität der ersten Metatarsophalangeal- und Handgelenksgelenke des Sprunggelenks sein.

Was der Patient über die Behandlung von rheumatoider Arthritis wissen sollte?

Rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung. Es ist gekennzeichnet durch die Entwicklung von erosiver Arthritis und systemischen Schäden an inneren Organen. Die Symptome sind normalerweise anhaltend und entwickeln sich ohne Behandlung progressiv weiter..

Die medikamentöse Therapie gilt als Hauptbehandlung für RA. Dies ist die einzige Möglichkeit, die Entwicklung des Entzündungsprozesses zu verlangsamen und die Beweglichkeit der Gelenke aufrechtzuerhalten. Andere Behandlungsmethoden: Physiotherapie, Diät, Bewegungstherapie haben einen Hilfswert und können keinen signifikanten Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben..

Die Behandlung von RA basiert auf der Verwendung von BPVP. Dazu gehört eine große Anzahl von Arzneimitteln, die sich in ihrer chemischen Struktur und ihren pharmakologischen Eigenschaften unterscheiden, wie Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin usw. Sie sind durch die Fähigkeit mehr oder weniger und aufgrund verschiedener Mechanismen zur Unterdrückung von Entzündungen und (oder) pathologischen Aktivierungen des Immunsystems verbunden. Die Verwendung sogenannter biologischer Wirkstoffe gilt als neue Behandlung für RA. Biologische Wirkstoffe (nicht zu verwechseln mit biologisch aktiven Zusatzstoffen) sind Proteinmoleküle, die selektiv auf einzelne Substanzen oder Zellgruppen einwirken, die am Prozess der chronischen Entzündung beteiligt sind. Biologische Medikamente umfassen Infliximab, Rituximab, Adalimumab.

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis beginnt normalerweise mit der Ernennung von Methotrexat oder Leflunomid. Biologische Wirkstoffe (Infliximab, Adalimumab und Rituximab) werden diesen Arzneimitteln normalerweise mit unzureichender Wirksamkeit der Ionentherapie zugesetzt. Schnelle entzündungshemmende Wirkung kann HA geben. NSAIDs sind ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von RA, da sie Gelenkschmerzen und Steifheit reduzieren können. Das am häufigsten verwendete Diclofenac, Nimesulid, Meloxicam, Ketoprofen, Celecoxib.

Medikamente gegen rheumatoide Arthritis können sehr gute Ergebnisse liefern, erfordern jedoch eine genaue Überwachung. Die Überwachung sollte von einem qualifizierten spezialisierten Rheumatologen und dem Patienten selbst durchgeführt werden. Der Patient muss zu Beginn der Behandlung mindestens einmal in 3 Monaten zum Arzt gehen. Zusätzlich zur Untersuchung werden Blutuntersuchungen vorgeschrieben, jährlich wird eine Röntgenuntersuchung der Gelenke durchgeführt, um den Krankheitsverlauf zu beurteilen. Beachten Sie die Einschränkungen, die mit der Behandlung mit Methotrexat und Leflunomid verbunden sind

Geschätzte Dauer der Behinderung

Eine vorübergehende Behinderung kann bei RA mit mäßiger und hoher Aktivität auftreten und über den Zeitraum der Entwicklung der klinischen Wirkung einer medikamentösen Behandlung bestehen bleiben. In 50% der Fälle verlieren Patienten ihre Arbeitsfähigkeit und werden aufgrund einer Funktionsstörung der Gelenke während der ersten 5 Krankheitsjahre behindert. Bei einer Krankheitsdauer von mehr als 15 Jahren werden 80% der Patienten als behinderte Gruppen I und II anerkannt.

Eine frühzeitige aktive Behandlung der rheumatoiden Arthritis, einschließlich der Verwendung biologischer Wirkstoffe, kann die Dauer der vorübergehenden Behinderung und die Anzahl der behinderten Patienten erheblich verkürzen.

Prognose

Und das Ende des 20. Jahrhunderts. Im Durchschnitt verlor etwa die Hälfte der Patienten in den ersten 10 Jahren ihre Arbeitsfähigkeit. Im 15. Jahr der Erkrankung wurden etwa 80% der Patienten zu behinderten Gruppen I und II. Bei Patienten mit RA wurde eine Abnahme der Lebenserwartung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um 5-10 Jahre beobachtet. Die häufigsten Todesursachen waren Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Schlaganfall, akuter Myokardinfarkt), deren Auftreten mit der intensiven Entwicklung von Atherosklerose und einer Tendenz zur Thrombose aufgrund einer chronischen Immunentzündung verbunden ist. Oft beobachtete Todesfälle aufgrund sekundärer Amyloidose. begleitende Infektionen (Lungenentzündung, Eiterung von Weichteilen usw.).

Eine moderne aktive Behandlung, insbesondere im Frühstadium der rheumatoiden Arthritis, kann die Ergebnisse der Erhaltung der Arbeitsfähigkeit erheblich verbessern, bei 40-50% der Patienten eine klinische Remission erreichen und die erwartete Lebenserwartung auf ein Bevölkerungsniveau bringen.